Dr ELoy Cassa
Maringa - PR
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Estimulação Magnética Transcraniana e ZumbidoEstimulação do Córtex Auditivo
Resumo
A estimulação do córtex auditivo por EMTr (EMTr-CAs) é um tratamento novo para o zumbido auditivo crônico (> 6 meses de duração), o qual é executado em 10 sessões diária do CAs, podendo ou não haver descanso nos finais de semana. A EMTr pode produzir uma melhora sustentada no zumbido por meses ou anos; saliente-se entretanto que quanto mais precoce o tratamento, melhores são os resultados. Comparada às medicações comumente utilizadas no tratamento do zumbido tais como gingko biloba, antidepressivos, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes, a EMTr é mais eficaz, tem mais evidência científica, maior tolerabilidade e um perfil de efeitos adversos muito menor, principalmente em se tratando da população idosa onde é alta a prevalência tanto do zumbido quanto do uso das medicações supracitadas. Uma vez que o zumbido tem múltiplas causas, o tratamento por EMTr deve ser integrado a medidas clínicas adicionais.
Estimulação do córtex auditivo
O córtex auditivo secundário (CAs) localiza-se no giro temporal superior (figuras 1 e 4), podendo externamente ser localizado num ponto intermediário (TP3) entre as posições T3 e P3 do EEG (sistema 10/20). O tratamento básico do zumbido por EMTr envolve a estimulação do córtex auditivo secundário (EMTr-CAs) em 10 sessões diárias, podendo ou não haver descanso nos finais de semana. A estimulação pode ser executada do lado esquerdo (figura 1) ou direito com freqüências de 1 ou 10 Hz, posicionando-se a bobina inclinada a 45 graus relativamente à horizontal.
video ilustrativo de EMTr e depressão e zumbido
Video com Prof Dr marco Antônio Marcolim (USP), aborda tratamento de depressão (parte inicial) e posteriormente zumbido.
http://www.youtube.com/watch?v=ugQQYS1up2k&feature=related
Mecanismos da audição
Embora considerado por longo tempo como um transtorno do ouvido, ou melhor, da audição, estudos de neuroimagem (RNM, SPECT e PET) e magnetoencefalografia recentes mudaram esta concepção, evidenciando que o zumbido crônico (> 6 meses sem remissão) é um transtorno do sistema nervoso central envolvendo a via auditiva funcionando em rede com várias outras áreas cerebrais simultaneamente (sincronia).
Para se entender as teorias modernas sobre o zumbido é importante conhecer os mecanismos da audição, os quais citaremos a seguir. Em primeiro lugar, o som entra pelo conduto auditivo externo (figura 2), passa pelo tímpano, agita os ossículos do ouvido interno sendo transmitido para a cóclea. Na cóclea termina a fase mecânica da produção do som e o mesmo é transformado em impulsos elétricos. Os impulsos que partem da cóclea trafegam por vários núcleos do sistema nervoso até chegarem ao córtex auditivo primário (figura 3), onde se inicia a consciência do som; a partir do córtex auditivo primário o som será interpretado em várias outras áreas do sistema nervoso.
O zumbido; uma rede neural sincronizada
A causa básica da maioria dos casos de zumbido é uma perda auditiva (de causas e graus variados); acredita-se que com a perda auditiva, o sistema nervoso fica num estado de privação sensorial passando então a gerar o zumbido. Este quadro seria similar àquela sensação de “membro fantasma” que ocorre quando, por exemplo, uma perna é amputada por problemas de natureza vascular; a perda auditiva seria o análogo da amputação e o zumbido, o análogo do “membro fantasma”, ou seja, é a percepção de algo que não existe na realidade mas existe dentro da percepção auditiva, sendo produzido de fato dentro do sistema nervoso
A perda auditiva leva a uma hiperatividade em setores da via auditiva incluindo o colículo inferior, o corpo geniculado medial, o córtex auditivo primário e o córtex auditivo secundário (figura 3). Com a cronificação do zumbido (> 6 meses) ele passa a envolver progressivamente várias áreas além das auditivas, tais como a junção temporoparietal, parahipocampo, córtex cingular anterior e posterior, precuneus, córtex parietal inferolateral e frontal, formando assim a rede neural (figura 4)
As áreas citadas, tendem a funcionar de forma sincrônica (simultânea), formado o que os autores modernos denominam de “a rede neural do zumbido” (tinnitus network).
A EMTr produz alívio prolongado do zumbido
Vários trabalhos empregando EMTr de baixa e alta freqüências sobre a área auditiva secundária evidenciaram redução significativa do zumbido com melhora sustentada por 6 meses (Kleinjung T, et al 2005) a um ano (Khedr EM, et al 2009) após finalizado o tratamento. Embora a redução do zumbido possa não ter sido completa, uma abolição completa e sustentada do zumbido até um ano após tratamento foi relatada em 20 pacientes (Khedr et al 2010), resultado este extremamente promissor. Estudos iniciais deram preferência à estimulação do córtex auditivo esquerdo, mas atualmente uma estimulação de alta ou baixa freqüência do córtex auditivo contralateral ao lado do zumbido parece ser superior à estimulação ipsilateral (do mesmo lado) ou do lado esquerdo (Khedr EM, et al, 2010).
A duração do zumbido é um fator preditivo nos resultados do tratamento; quanto mais precoce o tratamento do zumbido melhores os resultados com EMTr (Khedr EM et al, 2010). A justificativa para tais resultados é que com a cronificação ocorrerá uma maior sincronização dentro da rede neural do zumbido (tinnitus network), conforme ilustrado na figura 4.
Tratamento por EMTr em outros setores da rede neural
O tratamento do zumbido com resposta parcial à EMTr do córtex auditivo pode envolver outros elementos da rede neural, principalmente aquelas áreas relacionadas ao incômodo ou desconforto, as quais são áreas relacionadas ao comportamento afetivo e emocional (sistema límbico); entre elas citamos o lobo frontal, o cíngulo, o parahipocampo etc (figura 4), áreas estas que não são primariamente relacionadas à audição.
O lobo frontal já está na atualidade sendo tratado por EMTr de forma paralela ao tratamento do córtex auditivo; este tratamento justifica-se principalmente nos quadros onde existem componentes afetivos importantes tais como depressão e ansiedade, condições não raramente associadas ao zumbido. Dentro deste propósito, um estudo recente combinando estimulação de baixa freqüência do córtex auditivo e estimulação de alta freqüência no córtex prefrontal (Kleinjung T, et al 2008) mostrou a longo prazo maiores benefícios para o tratamento combinado (auditivo e prefrontal) que para o tratamento apenas no córtex auditivo.
EMTr e medicamentos para zumbido
Várias revisões recentes revelam uma baixa eficácia dos medicamentos comumente usados no zumbido (Fornaro M et al 2010, Elgoyhen AB et al 2010). Resumindo tais estudos, temos algumas indicações: 1) benzodiazepínicos tais como lorazepam, alprazolam e clonazepam devem ser usados por períodos curtos em virtude do potencial de dependência e tolerância; 2) antidepressivos tricíclicos, principalmente nortriptilina e amitriptilina, podem ser usados quando existir depressão e/ou insônia associadas e; 3) o uso da sertralina se justifica quando houver ansiedade e zumbido. Comparada a estes medicamentos, a EMTr tem mais evidência científica, mais eficácia, maior tolerabilidade e um perfil de efeitos adversos muito menor, principalmente em se tratando da população idosa onde existe alta prevalência tanto do zumbido quanto dos efeitos adversos das medicações citadas.
Tratamento integrado do zumbido
Finalizando, devemos sempre lembrar que o zumbido pode ter múltiplas causas; desta forma o tratamento deve também incluir medidas gerais como o enriquecimento sonoro, o tratamento de alterações metabólicas (diabetes, hipotireoidismo) e dos transtornos musculoesqueléticos (cervical, temporomandibular entre outros) etc. Estes tratamentos serão abordados em outra sessão.
Referências
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