Estimulação do  Lobo Frontal na Depressão: As Bases Neurofisiológicas

 

  

O método mais conhecido e popular de estimulação magnética transcraniana (EMT) é a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), método este que se tornou popular devido a sua eficácia no tratamento da depressão. Utiliza-se aqui a estimulação atavéz do lado frontal esquerdo do crânio com uma bobina a qual é acoplada a um estimulador (ver foto no item equipamentos). Os estímulos gerados na bobina atravessam o osso do crânio (transcraniano) e estimulam o lobo frontal esquerdo subjacente por 30-40 minutos diariamente; um tratamento básico em geral cobre 10 sessôes diárias (10 dias)com descanço nos fins de semana.

 

  

Por Quê a Estimulação do Lobo Frontal ?  

 

 A estimulação frontal esquerda é um fato da neurociência e baseia-se em pesquisas de pacientes e famílias com depressão unipolar e bipolar, utilizando-se estudos anatomopatológicos, de ressonância magnética funcional e tomografia com emissão de pósitrons. Estes estudos permitiram identificar as áreas cerebrais (áreas de Brodman) envolvidas em quadros de depressão (fotos à direita). Destacam-se o córtex cingular anterior (áreas 24, 25, 32 e 33), o córtex orbital e dorsolateral (áreas 9, 10, 11, 46 e 47) e áreas ainda menos estudadas como o hipocampo, a amígdala e o corpo estriado (não identificadas na figura).

Figura. Áreas do lobo frontal (areas de Broadman) comprometida em pacientes com depressão unipolar e bipolar. Vista lateral à esquerda e medial à direita

  

 

 

Um reforço adicional ao papel central do lobo frontal na depressão foi o achado, à ressonância nuclear magnética, de pequenas lesões (intensificações) de natureza vascular na região pré- frontal em indivíduos com depressão senil, reforçando assim o papel do lobo frontal tanto nos casos onde existem fatores de natureza hereditária (alguns citados anteriormente) quanto estes últimos de natureza adquirida.

 

 

 

Em deprimidos, o lobo frontal esquerdo apresenta mais alterações morfológicas assim como menor perfusão sanguínea, relativamente ao direito. Esta perfusão reduzida melhora após o tratamento com EMT ou com antidepressivos. No conjunto, os dados citados indicam uma hipofrontalidade esquerda na depressão, a qual pode ser corrigida pela EMTr

 

 

Indicações da EMTr na Depressão

 

 

A EMTr foi aprovada pelo FDA para utilização em pacientes em episódio depressivo unipolar sem boa resposta ao primeiro tratamento padronizado com medicamento antidepressivo. Esta indicação se justifica pela evidência de que 50% dos indivíduos em episódio depressivo não apresentam resposta satisfatória ao primeiro medicamento antidepressivo utilizado. Estatísticas recentes indicam que 40% dos indivíduos em episódio depressivo continuam sem boa resposta após a quarta tentativa medicamentosa. Estudos naturalísticos indicam que após 2 anos de seguimento clínico, 20% dos pacientes em episódio depressivo encontram-se com quadro crônico.

 

 

Os fatos citados acima indicam que existe uma lacuna neste tratamento medicamentoso “per si”, não significando que o paciente seja problemático ou incurável como muitos pensam. A EMTr veio para ocupar parte desta lacuna, seja utilizada de forma isolada ou potencializando o tratamento farmacológico e psicoterápico

 

 

Fatores adicionais que podem contribuir para o quadro apresentado a longo prazo é que durante o tratamento com antidepressivo podem ocorrer recaídas, recidivas do episódio assim como perda do efeito da medicação.

 

Efeitos Colaterais da EMT Comparados aos Medicamentos Antidepressivos

   

 

Todos estes dados indicam que os efeitos dos antidepressivos na depressão são modestos e que existe uma lacuna importante neste tratamento que em parte pode ser ocupada pela EMTr. Os benéficos da EMTr na depressão são mais rápidos que aqueles dos antidepressivos, e podem já ser notados na terceira sessão do tratamento. Diferentemente dos antidepressivos, a EMTr não produz efeitos colaterais tais como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarréia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. Adicionalmente, a EMTr pode ser utilizada em pacientes intolerantes aos antidepressivos, isto é, pacientes que não toleram doses mesmo abaixo das mínimas adequadas de antidepressivos.

 

 

Desde que sejam levadas  em consideração as normas técnicas internacionais durante a aplicação da EMTr, o efeito colateral mais importante durante o tratamento é uma leve dor de cabeça (que resolve com medicamentos) no local da estimulação não há outros efeitos colaterais da EMTr.

 

 

 Efeito da EMTr durante o Tratamento 

 

 

  

 

 

 

 O grafico acima mostra o efeito da EMTr na depressão em um estudo aprovado pelo FDA (Lisanby et AL 2008). Verificou-se que os pacientes que encontravam-se em estado depressivo e que não obtiveram melhora ao primeiro tratamento farmacológico com antidepressivo padrão, obtiveram uma importante redução nos sintomas depressivos (medidos pela escala de MADRS). Neste estudo os pacientes foram estimulados por 6 semanas; nota-se pelo gráfico que a redução importante dos escores depressivos já na primeira semana aumentando em efeito até a quarta semana e persistindo até a sexta semana.

 

 

 Intensidade do Efeito da EMTr Comparado aos Antidepressivos

 

   

 

 

     

 Uma revisão literária recente (Thase 2009) comparou a intensidade do efeito de EMTr (pela escala de Hamilton) com aquele dos antidepressivos. No gráfico acima adaptado desta revisão, o efeito da EMTr é comparado a vários antidepressivos padrões. Nota-se que o efeito da EMTr (obtido pelo equipamento Neurostar) é similar àquele dos antidepressivos. Reforçando estes dados, recentemente um estudo comparativo entre EMTr administrada por 4 semanas e a venlafaxina (Martin Bares 2009), evidenciou que a EMTr  têm efeito similar à venlafaxina XR em dose ³ 150 mg/dia

 

 

 Levando-se em consideração o conjunto dos dados que apresentamos comparando EMTr e antidepressivos fica claro que a EMTr é um tratamento com potencialidade similar aos antidepressivos de primeira linha, proporcionando os efeitos benéficos dos mesmos sem entretanto apresentar suas desvantagens.