Enxaqueca Crõnica
Tratamento Integrado com Medicamentos, Acupuntura e Toxina Botulínica
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RESUMO
A enxaqueca crônica (EC) é um trantorno que traz grande impactto na qualidade de vida, notadamente pela sua associação com insônia, depressão e fibromialgia. O tratamento da EC busca reduzir o impacto dos casos cronificados assim como impedir a crônificação. Tratamento profilático e tratamentos novos como a acupuntura e a toxina botulínica podem permitir hoje um melhor controle das crises, auxiliando inclusive na redução do consumo de medicamentos de efeito analgésicos e na melhoria da cefaléia por abuso de analgésicos, condição freqüentemente associada à EC
ENXAQUECA CRONICA
O diagnóstico de enxaqueca crônica segundo a classificação internacional de cefaléias (ICHD-2) requer a ocorrência de cefaléia do tipo enxaqueca por mais de 15 dias ao mês por mais de 3 meses na ausência de outras patologias.
A enxaqueca crônica (EC) é classificada no grupo conhecido como cefaléia crônica diária, o qual inclui a enxaqueca crônica, a cefaléia tensional crônica, a cefaléia por abuso de medicamentos e a cefaléia nova e persistente; estudos populacionais em Baltimore (Maryland – EUA) indicam uma prevalência média destas cefaléias em 4,15% da população (Silberstein SD et al 2005); em muitos casos de EC, ela coexiste com cefaléia tensional e cefaléia por abuso de medicamentos. No presente capitulo limitar-nos-emos a analisar a EC e a cefaléia por abuso de medicamentos, condições que freqüentemente ocorrem de forma associada.
A cronificação da enxaqueca gera um importante impacto na qualidade de vida do paciente principalmente pelas suas associações com transtornos como fibromialgia, depressão e insônia; tais condições tornam ainda mais difícil o tratamento da EC. Assim sendo, o tratamento básico da EC busca reduzir o impacto dos casos já cronificados, assim como prevenir a cronificação dos casos novos.
A EC crônica ocorre mais em mulheres do que homens, e comumente evolui a partir da enxaqueca episódica sem aura; regra geral estes pacientes começaram a apresentar crises de cefaléia na adolescência em torno dos 20 anos de idade; neste período a dor ocorria inicialmente em episódios isolados e posteriormente transformou-se numa cefaléia com ocorrência na maioria dos dias. O paciente com enxaqueca transformada passa a apresentar dor que agora é quase diária; por um lado esta dor é similar àquela que ocorria anteriormente, todavia apresentando uma menor ocorrência de sintomas do tipo náuseas, fotofobia (incômodo relacionado a luz) e ou fonofobia (incômodo relacionado ao som); por outro lado o paciente também apresenta elementos de cefaléia tensional, especialmente uma sensação de aperto no crânio (Silberstein SD et al 2005).
TRATAMENTO
Para se conseguir melhora é importante entender os fatores relacionados à cronificação da dor, e entre eles citamos o antecedente de enxaqueca, sexo feminino, uma elevada freqüência de crises, eventos vitais estressantes, depressão, obesidade, elevado consumo de cafeína, ronco, traumatismo de crânio, baixo nível escolar e abuso de medicamentos para tratamento das crises (Siberstein SD et al 2005). O abuso medicamentoso é na atualidade um fator extremamente importante na cronificação da enxaqueca, sendo negligenciado pela maioria dos pacientes e mesmo no ambiente médico; entre as medicações mais comumente implicadas citamos os analgésicos comuns, opióides, triptanos, ergotaminicos e combinações destes.
O paciente e o médico devem suspeitar de cefaléia por abuso medicamentoso caso ocorra cefaléia por ≥ 15 dias ao mês e o paciente tenha utilizado o (s) medicamento (s) por ≥ 10 vezes ao mês, durante 3 meses e neste período tenha ocorrido uma nítida piora do quadro; salientamos entretanto que pode existir enxaqueca crônica sem abuso de medicamentos. Uma vez feito o diagnóstico de EC, o tratamento básico inclui o uso de medicações profiláticas, tratamento do abuso medicamentoso (Evers S et al 2011); mais recentemente a acupuntura e a toxina botulínica (tipo A) estão sendo incorporadas ao tratamento.
As medicações profiláticas são indicadas quando as crises de enxaqueca passam a ocorrer com maior freqüência ou intensidade e o consumo de analgésicos está aumentando; os medicamentos mais utilizados incluem amitriptilina, topiramato, divalproato e betabloqueadores (Mathew NT 2011, Aurora SK 2011). Estas medicações, por um lado, despertem rejeição e abandono do tratamento por parte dos pacientes principalmente pelo fato de serem medicamentos controlados, mas por outro lado, salientamos que caso seus efeitos adversos sejam bem acompanhados as vantagens superam as desvantagens, permitindo um controle importante das crises e notadamente do abuso medicamentoso, caso este exista. Muitos pacientes rejeitam as medicações profiláticas, todavia fazem uso abusivo de analgésicos.
A acupuntura é um tratamento atualmente com evidências comprovadas em cefaléias (Melchart D et al 2009), especificamente em termos de enxaqueca crônica; uma metanalise recente (Sun Y 2008) evidenciou que a acupuntura tem eficácia superior àquela do tratamento medicamentoso, tanto em termos de redução da intensidade quanto da freqüência dos episódios dolorosos; esta eficácia é mais importante na enxaqueca crônica e na cefaléia tensional. Salientamos, entretanto, que o efeito benéfico da acupuntura é lento podendo aparecer após a quarta semana do tratamento (Sun Y 2008). Uma vantagem adicional da acupuntura é que, enquanto tratamento, ela mostra-se com um perfil seguro e praticamente desprovido de efeitos indesejáveis.
A toxina botulínica A (TB), é um novo tratamento para a enxaqueca crônica, aprovado pelo FDA e pela ANVISA; no parecer do FDA (FDA 2010 ), a TB é indicada para pacientes com enxaqueca crônica, cujos episódios dolorosos estejam ocorrendo com freqüência de ≥ 15 dias no mês. O método de aplicação da TB é recente, altamente seguro e foi padronizado envolvendo 32 pontos (figura 1) musculares distribuídos no crânio e na coluna cervical bilateralmente; no conjunto, os resultados do tratamento resultam numa redução importante dos episódios de cefaléia assim como numa melhoria importante nas atividade diárias e qualidade de vida dos pacientes (Blumenfeldt A 2010).
Estudos em centros especializados indicam 65% de remissão da cefaléia crônica diária em 2 anos (Silberstein SD et al 2006); estes dados possivelmente serão melhorados uma vez que a toxina botulínica e a acupuntura não parecem ter sido utilizadas nestes estudos.
REFERENCIAS
- Blumenfeldt A et al (2010) Headache 1406-1416
- Evers S et al (2011). Eur J Neurol Sep;18(9):1115-21.
- http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm229782.htm
- Melchart D et al (2009) Cochrane Database Syst Rev (1):CD001218.
- Silberstein SD et al (2006). In: The Headaches, Lippincot Williams Wilkins: Oct;15(5):336-8
- Biondi DM et al (2006). In: The Headaches, Lippincot Williams Wilkins: Oct;15(5): 1111-1116
- Sun Y, Gan TJ (2008) Anesth Analg.Dec;107(6):2038-47.
Vídeo do globo repórter sobre enxaqueca e toxina botulínica